我们是否需要血压目标值？

   鉴于高血压是导致死亡的主要可改变风险因素，降低血压仍然是一项关键的全球优先事项。几十年来，高血压被定义为收缩压/舒张压≥140/90 mmHg，因为临床医生需要分类来诊断和治疗高血压以预防心血管疾病。SPRINT 试验对这一标准分类提出了挑战，明确表明，与心血管疾病风险增加的患者相比，将收缩压 (SBP) 降低至 <120 mmHg 的更严格目标可通过降低主要不良心血管事件和死亡率产生实质性益处。传统的 SBP 阈值为 140 mmHg。降血压治疗试验者合作组织 (BPLTTC) 将这一概念更进一步，并建议对临床实践进行全面改革。他们发现，几乎所有心血管疾病风险较高的人都会从降压药物中受益。BPLTTC 研究人员使用来自 48 项药物降压治疗与安慰剂随机临床试验的 344,716 名参与者的个体参与者级别数据，发现通过全面降低 SBP 5 mmHg（也适用于那些血压正常或正常高值的个体，不考虑既往心血管疾病）主要不良心血管事件的风险降低约 10%。因此，BPLTTC 的研究人员指出，药物治疗应被视为预防心血管疾病高危人群心血管疾病的一种工具，并且“临床医生不再需要根据任意和混乱的高血压分类做出决定。精确测量血压的需求和负担也减少了”。

  事实上，精确测量血压的需求和负担是巨大的。血压测量可以说是最常见的临床评估，而“真实”血压比大多数人认为的要难得多。考虑到与患者、设备、程序和观察者相关的不准确来源，诊所 SBP 可能与真实 BP相差 –24 mmHg 至 +33 mmHg。

   但什么是真正的 BP？通常，在诊断和治疗目标中对真实血压的理解是基于“稳定”血压。如果血压在诊断时和治疗后稳定，这将非常方便，但实际上，血压始终高度可变，并且不存在稳定或真实的血压。图1显示了一名 58 岁的法国女性在 10 天内的 24/7 SBP 监测仪测量值，其诊所 SBP 为 138 mmHg。该女性患动脉粥样硬化性心血管疾病的估计 10 年风险为 3.3%，因为她不吸烟，没有糖尿病，并且没有接受降压或降脂药物或阿司匹林。因此，根据美国 AHA/ACC 治疗高血压的指南，她不符合接受降压药物的条件。然而，在 10 天（总共 628 次测量）中，该女性的 SBP 超过 140 mmHg 的阈值有 56%（图1）。如果我们使用 135 mmHg 的阈值 SBP（虚线），则该阈值超过 93% 的时间。 

该图显示了一名 58 岁女性在 10 天内的 24/7 收缩压 (BP) 测量值。蓝点反映收缩压 <140 mmHg 的位置。灰条代表白天。

    个体内高血压变异性被低估，在定义高血压的传统 BP 分类中没有考虑到。在使用治疗策略评估血压控制时，也没有考虑血压的可变性质——其中隐含的假设是，在患者达到第一次血压控制测量值后，他们的血压保持受控。心血管风险评估评分中也不考虑个体内 BP 变异性，这需要输入单个 BP 值。

   目前，我们有不完善的血压测量。我们是否需要 BP 目标？证据指向绝对心血管风险评估以指导降压治疗。但我们需要从更广泛的角度思考——在应用风险评估工具时，谁会被抛在后面？血压升高的年轻患者不会从这种方法中受益，因为他们的年龄不适合治疗。此外，2019 年发表的一项meta分析表明，与高 SBP 相关的心血管疾病或死亡的相对风险从年轻到年老的年龄组降低了 30%，而绝对风险在相同的年龄跨度中增加了几倍。这一发现凸显了对生命历程方法的必要性以及中青年人开始降压治疗对心血管疾病进行一级预防的必要性。同时，仅根据年龄，所有 60-68 岁（取决于风险计算器）的人都有资格接受降压药物治疗，即使 SBP 为 120 mmHg 且没有其他风险因素。这些人都可能从降压中受益。

   然而，绝大多数具有高心血管风险的人将被抛在后面。全世界估计有 13.9 亿高血压患者，其中 10.4 亿生活在低收入和中等收入国家 (LMIC) 8。在负担过重的卫生系统在竞争压力下崩溃的地区，制定和实施（与当地、种族和文化相关的）风险评分似乎是一个白日梦。就目前而言，出于务实的原因，仍然需要血压目标（无意中导致那些血压低但心血管疾病风险高的人陷入困境）。

   总的来说，心血管风险评估似乎是指导 BP 治疗的有益方法，因为它是一种简单的工具，有可能克服治疗惰性，但前提是必须实施。然而，这种方法不太可能使血压升高的年轻人和生活在中低收入国家最需要治疗的 10 亿多人受益。因此，我们确实需要 BP 目标，即使只是出于务实的原因。