心跳骤停后，如何实施高质量的目标体温管理？
心跳骤停后会出现缺血缺氧性脑损伤。在各种指南中，TTM是目前唯一一个对于院外心跳骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）有益的干预措施。但有些群体对此有质疑，他们认为TTM有助于神经功能恢复这一观点缺乏有力证据。既往研究表明，心跳骤停后维持33℃ 12-24h 有助于改善OHCA的神经功能，但随后就有研究指出，对于院内心跳骤停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）、不可电击的心律等，TTM作用不大。2013年的一个研究表明，对于OHCA来说，33℃和36℃的TTM（维持24h），效果无差异，此后TTM临床应用比例就在越来越少。最近的HYPERION研究指出，对于OHCA或IHCA来说（均为不可电击的心律），维持33℃的体温（相对于37℃来说），能够改善3月后的神经功能。总之，目前关于TTM的研究，结果各异。TTM过程复杂，牵扯甚多，包括：降温途径、并发症管理、目标温度选择等。在TTM治疗过程中，临床医生要寻求最高质量的TTM，以便改善预后、降低并发症。2009年，目标体温管理（argeted temperature management，TTM）概念逐步替代治疗性低温概念（therapeutic hypothermia），旨在表明体温管理不仅仅是目标温度管理，更应当包含降温诱导、低温维持时间、复温情况、复温后的温度管理等，是非常复杂的专业技术。但目前关于TTM，仍然无法鉴定哪种方式最有益。心肺复苏标准包含按压深度、按压频率等诸多方面，只有这些方面都达到要求，才能有最大获益。和心肺复苏标准一样，对于TTM来说，情况也类似。只有当目标温度、维持时间、诱导情况、复温情况、复温后体温管理等诸多方面都达到最佳水平，临床获益才最大。这种诸多情况都达到最佳的TTM，就是高质量的TTM。下面我们将一一阐述TTM的诸多环节，帮助大家有效实施TTM。当自主循环恢复之后，机体就会出现再灌注损伤，TTM的实施应当越早越好。但有研究表明，院外使用冰水静脉滴注并不改善预后，而且这会增加再次心跳骤停概率、加重肺水肿。同样，有研究表明，心跳骤停患者在心肺复苏的同时给予冰盐水也不改善预后。但也有研究表明，在心肺复苏的时候使用经鼻降温方式来降温，这能够改善预后，尤其对于院外心跳骤停、可电击心律的患者来说。【编者的话】TTM的实施应当越早越好，但前提是患者血流动力学稳定、内环境稳定。如果TTM使患者血流动力学更不稳定或酸中毒更加严重，那么患者再次心跳骤停概率就会增加，这时候就要谨慎选择。一旦决定要实施TTM，就应当在膀胱、食道、血管等处放置体温探头，实时监测患者的核心温度。患者的核心温度更接近于脑组织处的体温，即便是急性脑损伤后脑组织温度会高于核心温度0.4-2℃。应当避免口腔探头、耳探头、腋窝皮肤探头。直肠温度会较核心温度延迟一段时间，因此也应当避免使用。此外，温度监测应当是实时的，而不是间断的，这种实时的温度监测有助于维持体温的恒定，避免温度的波动。TTM的目标温度应当是33℃或36℃，除此之外还可以选择33-36℃之间的温度，比如34℃。不管选择哪一温度目标，重要的是将体温维持在这一目标，然后避免温度波动。研究表明，将体温严格控制在33℃或36℃，避免体温波动，两种体温目标收益类似。如果选择目标体温为36℃，而且温度控制差，发热情况多，那么患者的神经功能会受到影响。目前目标体温应该如何选择尚无定论，一般来讲，对于低温会引起较多并发症的患者（出血、再次心跳骤停），可以选择36℃。对于心肺复苏时间较长、脑缺血较重、有癫痫症状、脑水肿明显（影像学可见脑组织肿胀）等患者，可以使用33℃的目标体温。维持低温至少需要24h。RCT研究发现，33℃维持24h或48h，两者收益类似，结局不具统计学差异。对于新生儿来说，维持72h的低温，最终结果令人满意。尚无证据表明，超过48小时的低温会带来更多的并发症。综上，低温治疗至少要24小时，不应当低于这一时间长度。复温速度应当控制在0.15-0.25℃/h，应当使用降温毯等控制温度上升速度，不应当让患者自主升温。最近的研究发现，缓慢的复温有助于改善神经预后。复温后，如果患者出现发热，那么患者的神经功能会受到损伤。因此，复温后的48h内，必须要维持患者体温在正常范围，避免发热情况出现。当然，具体情况还需要具体分析（如果患者立刻苏醒过来，维持时间可缩短；如果患者脑损伤严重，维持时间需要延长）。TTM患者必须接受镇静镇痛治疗。镇静镇痛治疗能够减少寒战，帮助维持体温平稳。目前尚无证据表明哪种镇静镇痛药物能改善预后，但短效药物比如丙泊酚、瑞芬太尼等药物蓄积少，患者苏醒快。需要知道的是，丙泊酚会引起血流动力学不稳定。镇静镇痛药物在低温诱导阶段就要应用，而且要持续到体温正常（37℃）。体温正常的时候，为了避免寒战，可以给用镇痛药物和少量的镇静药物，并且可联合静脉镁离子和α2激动剂。退烧药物如对乙酰氨基酚或非甾体类对于TTM阶段是无效的，但在体温正常的时候这些药物可以帮助减少寒战，可以当作替代用药。如果患者接受了大量的镇静镇痛药物但仍有寒战出现，体温仍较难控制，这时候可以加用肌松药。肌松药能够帮助减少寒战，更快的达到目标体温。目前有很多降温设备，其中使用温度反馈调节系统的降温设备（比如降温毯）能够很好的给患者降温，迅速达到目标温度，而且可以精确调控复温时间、复温速度。这种降温设备相比于冰块、冰盐水等能够改善预后。冰块、冰盐水等体表降温仅仅适用于诱导阶段，而且即便是在诱导阶段，也需要和降温毯等一同使用。
微信扫码
热线电话
