糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）是由于胰岛素分泌相对或绝对不足、升血糖激素不适当分泌引起的糖、蛋白质和脂肪代谢严重紊乱综合征。DKA是糖尿病的急性并发症之一，也是内科常见的急危重症。DKA发病一般较急，临床上以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。部分糖尿病患者以DKA为首发表现，或因消化道症状就诊，临床上应注意通过询问病史、查体和辅助检查及时明确诊断。

【病因与发病机制】

（一）病因及诱因

1型DM患者有自发DKA的倾向，2型DM患者可在某些诱因下发生DKA。常见的诱因包括急性感染、胰岛素使用不当或中断、饮食过量、饮酒、消化道疾病和各类急性应激刺激等。

（二）发病机制

1.血糖的调节

机体对细胞外葡萄糖浓度的调节，主要由两种激素来实现：胰岛素和胰高血糖素。随着血清葡萄糖浓度的升高，葡萄糖进入胰腺β细胞，通过一系列反应导致胰岛素释放，减少糖原分解和糖异生，使肝脏葡萄糖生产减少，同时增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的摄取，胰岛素还能直接抑制胰腺α细胞的胰高血糖素的分泌，减少肝脏葡萄糖的输出，从而达到使血糖下降，恢复至正常的目的。

2.酮体的生成以及酸中毒

糖尿病患者胰岛素缺乏时，高血糖的原因主要有三个：糖异生增加、糖原分解加速以及外周组织对葡萄糖的利用受损。脂肪组织中激素敏感的脂肪酶激活，分解甘油三酯为甘油和游离脂肪酸，后者在肝脏中被氧化最终生成乙酰乙酸和β羟基丁酸，少量乙酰乙酸可脱羧形成丙酮。乙酰乙酸和β羟基丁酸这两种酮酸均为强酸，早期经过组织利用、体液缓冲系统、肾脏和肺呼吸调节等尚能代偿，维持血pH值正常。随着代谢紊乱进一步加重，酮酸生产继续增多超过机体代偿能力时，血pH值降低，出现失代偿性酸中毒。当pH<6.8时，机体将发生不可逆性损害，出现神经功能障碍和呼吸中枢麻痹，甚至昏迷或死亡。

3.失水

血糖和血酮增加时，血浆渗透压升高，细胞外液高渗，细胞内液向细胞外转移，导致细胞脱水。葡萄糖和酮体自小便排出时有渗透性利尿作用。部分患者在酸中毒时可有明显消化道症状，包括纳差、恶心、呕吐和腹泻等，导致水分摄入量减少或消化道丢失过多。当患者酸中毒明显，出现深大呼吸时，从呼吸道丢失的水分亦会增加。脱水严重时患者可出现循环容量不足、休克、组织灌注不足和肾功能衰竭等并发症。

4.电解质紊乱

酸中毒时细胞外的氢离子与细胞内钾离子交换，导致细胞内钾减少，细胞外钾离子浓度可呈现偏高表现。但DKA患者由于大量排尿和脱水，导致细胞外钾离子丢失，故体内总体钾的含量是不足的，在治疗时应注意及时补钾，以免发生严重低钾血症。DKA患者血钠一般正常或偏低，早期由于细胞内液外移，可出现稀释性低钠，进而因多尿导致血钠丢失，可出现缺钠性低钠。如失水大于失钠，血钠可升高。

5.携氧异常

酸中毒时血pH下降，氧解离曲线右移，血红蛋白与氧亲和力下降，能一定程度上缓解组织缺氧。治疗时若血pH值上升过快，可能加重组织缺氧，诱发脑水肿。

6.其他并发症

循环衰竭、肾功能衰竭或中枢神经系统功能障碍等

【诊断思路】

（一）临床表现

DKA通常急性起病。主要症状和体征包括：

1.高血糖的典型症状：多尿、多饮和体重减轻。

2.消化道症状：如恶心、呕吐、腹痛和腹泻等。常有DKA患者以首发的消化道症状就诊，腹痛一般可在酮体和酸中毒减轻后缓解。

3.酸中毒明显时，患者常有深大呼吸，呼吸时丙酮自肺排出，可有烂苹果气味。严重酸中毒时可出现昏迷。

4.机体失水量大，循环容量减少，患者可出现皮肤粘膜干燥、尿少、心率加快和血压下降，甚至休克。

5.成人糖尿病中，DKA的诱因通常包括急性感染、胰岛素使用不当或中断、饮食过量、饮酒、消化道疾病和各类急性应激刺激等。应注意询问相关病史，仔细查体。DKA患者较为常见的诱因为感染，注意勿遗漏患者感染相关的症状及体征。

（二）实验室及辅助检查

1.血糖和血酮

血糖常升高，多在19.4-27.8mmol/L之间。血酮检测多为指末血酮快速检测，主要检测毛细血管中的β羟基丁酸，条件允许可每2小时检测一次。

2.尿酮

尿酮检测的是尿液中的乙酰乙酸，该检测可用于DKA的初始诊断，但不推荐该法监测DKA缓解的情况。因为在积极治疗DKA过程中，β羟基丁酸会向乙酰乙酸转化，所以在疾病缓解过程中可能出现尿酮阳性程度越来越高情况，出现与血酮检测水平相反的结果。

3.血气分析

血pH值减低，剩余碱负值增大，常伴有PCO2分压下降，二氧化碳结合力降低，阴离子间隙增大。

4.其他实验室检查

血尿素氮和肌酐可升高，血浆渗透压可轻度升高，血乳酸正常或升高，血钠和血氯正常、减低或升高。血钾可正常、减低或升高。但DKA患者整体钾水平实际是缺乏的，治疗后如不及时补钾，容易出现低钾血症，严重者甚至会危及生命。血常规可伴有白细胞总数和中性粒细胞比例升高。同时DKA患者应完善C肽、胰岛素、糖化血红蛋白、胰岛素抗体和抗胰岛细胞抗体等检查，以更全面的评估患者胰岛功能和近期血糖情况以及预后。

5.辅助检查

心电图和胸部影像学等，意识障碍患者需完善头颅CT或MRI检查排除脑血管意外。

【病情评估】

如血酮体≥3mol/L，或尿糖、尿酮++以上，伴血糖升高大于13.9mmol/L，血pH<7.3和/或二氧化碳结合力降低（碳酸氢根浓度<18mmol/L），无论既往是否有糖尿病病史，即可诊断DKA。美国、英国和国内的指南中，一般根据病情将DKA患者分为轻度、中度和重度三个级别，其分级标准如下：

（一）评分标准 ：不同程度DKA诊断标准（ADA，2009）

（二）风险评估

接诊高度怀疑DKA的患者后，在完善血糖、血酮、尿酮、血气分析和血清电解质等检查的同时，应当动态评估患者的意识水平和血流动力学状态。

【治疗】

（一）治疗原则

DKA的治疗原则包括：尽快补液恢复血容量，胰岛素降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，针对诱因的治疗及防止并发症等。

（二）治疗措施

1.循环容量的恢复

DKA治疗的第一步是补充等张盐水，尽快恢复血容量，保证心和肾等重要脏器灌注，同时降低渗透压，降低血糖和血酮。对于合并低血容量性休克的DKA患者，应尽快补充盐水，纠正休克。对于有容量不足但无休克患者，补液速度宜先快后慢，可按照去脂体重15-20ml/ kg/h）补液，第1小时输液量在1000-1500ml，第二小时起一般按照250-500ml/h补充，前4小时补液量尽量控制在50ml/kg以内，注意根据患者脱水程度、循环血压和尿量等调整。部分轻度和中度DKA患者在积极补液扩容后，血糖血酮即有明显下降。当血糖≤11.1mmol/L时，应将静脉输注的盐溶液改为葡萄糖液，并继续胰岛素治疗。

2.胰岛素治疗

推荐使用静脉胰岛素治疗，在给予DKA患者静脉补液同时应进行胰岛素静脉输注。首先以0.1u/kg/h的固定速度静脉输注胰岛素，胰岛素输注过程中，应严密检测血糖，根据血糖下降速度调整胰岛素输注速度，使血糖下降速度在每小时2.8-4.2mmol/L。若第一小时血糖下降不足10%，则之后可以增加到0.14u/kg/h。当患者血糖下降至11.1mmol/L时，可使用葡萄糖溶液补液，胰岛素输注速度可降至0.02-0.05u/kg/h，使血糖维持在7.8-11.1mmol/L。DKA缓解后，如患者能正常饮食，可将静脉胰岛素改为皮下胰岛素治疗。DKA缓解标准包括：血糖<11.1mmol/L，血酮<0.3mmol/L，血清碳酸氢根≥15mmol/L，血pH值>7.3，阴离子间隙≤12mmol/L。

3.电解质紊乱的纠正

尽管DKA患者在就诊时，血清钾水平可能出现偏低或正常，甚至升高，但患者体内总的钾是缺乏的，所以DKA患者在开始胰岛素及补液治疗后，如果尿量正常，血钾<5.2mmol/L即应开始静脉补钾，而不是等到血清钾水平低于正常后才开始补钾，这可能会导致严重的低钾血症而出现恶性心律失常危及生命。如果患者血钾<3.3mmol/L，则应暂停使用胰岛素，而是优先补钾治疗，待血钾>3.3mmol/L再开始胰岛素治疗。

4.酸中毒的纠正

DKA患者在补液及胰岛素治疗后容量恢复，脂肪分解抑制，酸中毒通常能被纠正。所以指南仅推荐在血pH值≤6.9时给予适当补碱治疗，并推荐每2小时复查一次血pH值，至其维持在7.0以上。

5.潜在诱因的治疗

DKA患者的常见诱因包括：感染、依从性差、脑血管意外、胰腺炎、酗酒和外伤等。在积极补液、胰岛素治疗和纠正电解质代谢紊乱的同时，应积极寻找诱因，针对诱因治疗。

6.加强动态监测

DKA患者的各项生化指标需动态监测，起初应每小时监测血糖直至稳定，有条件监测指末血酮的应每小时监测血酮。对于血清电解质、尿素氮、肌酐和pH值等，应根据疾病严重程度每2-4小时复查一次。

（三）并发症处理

在成人DKA的并发症中，最常见的是低钾血症和低血糖。其他常见的包括，急性肾损伤、胰酶升高、急性胰腺炎、横纹肌溶解症、无症状低磷血症和脑水肿等。急性肾损伤通常由于循环容量不足和肾灌注减少等肾前性因素所致。儿童的DKA患者出现2期或者3期AKI，可能合并有肾小管损伤。DKA患者合并脑水肿在成人患者中极少见，几乎所有患者均不到20岁。其他并发症根据检验和影像学检查等诊断并做相应处理。

【最新进展】

近几年来随着新的糖尿病药物进入临床应用，正常血糖性糖尿病酮症酸中毒逐渐引起了临床的关注，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2)抑制剂和胰高血糖素样肽-1（Glucagon-like peptide 1，GLP-1）受体激动剂有关的糖尿病酮症酸中毒。临床上报道较多的是使用SGLT-2抑制剂的患者出现正常血糖性糖尿病酸中毒。SGLT-2抑制剂可引起正常血糖性糖尿病酮症酸中毒，其机制可能包括：葡萄糖排泄增多，导致胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加，促进酮体生成；肾脏对酮体的重吸收增加；排钠排糖增加，使尿量增加，加速酮症酸中毒患者机体失水。接诊使用SGLT-2抑制剂的患者，即使血糖正常或低于DKA诊断的阈值，亦要警惕酮症酸中毒的可能，特别是伴有酮症酸中毒症状的，需进一步检测血酮、尿酮和血气分析等，以防漏诊。

（（徐敏丹 宋艳丽）

【参考文献】

[1]中国2型糖尿病防治指南（2020年版）.中华糖尿病杂志2021年4月第13卷第4期.

[2]葛均波,徐永健,王辰.内科学,第9版.北京：人民卫生出版社,2018.