出血定位

轴外出血-颅内脑外

• 蛛网膜下腔出血

  是蛛网膜下的急性出血。最常见的是动脉瘤破裂或外伤所致。

• 硬膜下血肿

  是硬脑膜内层和脑膜蛛网膜之间的出血。这通常是由于跨越硬膜下间隙的桥静脉的创伤性撕裂所致。

• 硬膜外血肿

  在硬脑膜和颅骨之间的虚拟空间出血。可见于颞骨骨折伴脑膜中动脉破裂。

轴内出血-脑内

• 脑挫伤出血

  外伤后小出血，位于颅骨附近的伤侧和对侧，最常见的是额基底和颞叶前部。有时合并硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血。

• 弥漫性轴索损伤

  在灰质-白质交界处的弥漫性损伤。CT敏感性低。最好在MRI上观察。

脑膜解剖

脑膜三层膜包裹着大脑和脊髓：硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。
脑脊液位于蛛网膜与软脑膜之间。

硬脑膜是覆盖大脑和脊髓的最外层脑膜层。它由内脑膜层和外骨膜层两层组成。

蛛网膜是一层纤细的纤维，通过蛛网膜下腔向下延伸并附着在软脑膜上。
蛛网膜颗粒是蛛网膜通过硬脑膜外膜进入脑的硬膜静脉窦的小突起，并允许脑脊液离开蛛网膜下腔进入血流。

软脑膜是覆盖大脑的最内层，它允许血管通过并滋养大脑。

硬膜外血肿

硬膜外血肿是硬脑膜和颅骨之间的出血。
多见于颞骨骨折，导致脑膜中动脉撕裂。

理论上，硬膜外血肿可以穿过中线，因为它位于硬脑膜和颅骨之间。
然而，硬膜外血肿通常不跨越颅缝。

下图 11岁的男孩头撞到了路边。
他表现为心动过缓、高血压、姿势异常和无反应扩张的右眼瞳孔，这些都是脑疝和颅内压升高的症状。

CT征象

• 扁豆状颞顶部出血
• 出血的范围受颅缝的限制
• 漩涡征，代表未凝血的新鲜血液，它的密度低于周围的血肿。

硬膜下血肿

硬膜下血肿是硬脑膜内层和蛛网膜之间的血肿。
它不能越过中线，但可以跨越颅缝。

这通常是由桥静脉破裂引起的。
它通常发生在头部创伤，特别是在接受抗凝血治疗的病人。

这在老年人和酗酒者中最为常见，并伴有萎缩。
在脑萎缩中，静脉硬膜下结构在颅骨上没有很好的“填充”，这给了他们更大的活动空间和撕裂的可能性。

下图显示硬膜下血肿。

注意血肿有高密度区和等密度区。

这可以在超急性出血中看到，但也可以在再出血中看到。

中线结构移位，脑脊液血流受阻，导致右侧脑室颞角扩张(箭头)。

急性硬膜下血肿为高密度(凝血)，亚急性血肿为等密度，慢性硬膜下血肿表现为低密度(同脑脊液)。

活动性出血征象：
在急性情况下，硬膜下血肿可能出现异质性：新鲜的非凝血(低)和凝血(高)。

等密度硬膜下血肿

血肿的密度会降低，可能与脑的密度相同，从而使血肿的检测变得困难。

下图一例硬膜下血肿，很难发现(箭头)。

注意，在较高的水平上有双侧硬膜下血肿。

在罕见的情况下，急性硬膜下血肿可能与大脑等密度。

这种情况见于严重贫血、弥散性血管内凝血，或血肿被脑脊液稀释。

当一个慢性硬膜下血肿(>21天)变成低密度，可以和与脑脊液等密度，它可能模拟一个积液。

硬膜下血肿可沿大脑镰和小脑幕扩散，如本例所见。

蛛网膜下腔出血

下图显示了外侧裂蛛网膜下腔(黄色箭头)的高密度血液。

注意右侧枕部的皮下出血(蓝色箭头)。

这是一种对冲伤。

弥漫性轴索损伤

具有加减速力的高冲击性创伤，特别是旋转加速，可导致脑组织伸展和变形，导致DAI。
CT对DAI的诊断敏感性较低。

在无外伤性蛛网膜下腔出血或脑室内出血的闭合性创伤性脑损伤中，DAI不太可能发生。

下图 一位46岁的男子骑摩托车时受伤。
瞳孔无反应性，瞳孔扩张。

CT：额叶点状出血。

继续做核磁共振成像

弥漫性轴索损伤(DAI)MRI表现

• 累及皮质下区、胼胝体、右侧丘脑和壳核、脑干、小脑脚和右侧小脑半球。
• 轻度全球萎缩。

MRI可准确诊断DAI，包括T2*GRE或SWI。
DAI在颅脑损伤患者MRI上的存在，更有可能导致不良的功能结局。

MRI可分为三个阶段：

1. 脑叶白质可见病变
2. 胼胝体损伤
3. 脑干损伤

随着MRI分级的进行，不良预后也增加。
胼胝体病变尤其与不利的功能结局有关。

来源：缤纷影像