如何设置呼气末正压：基于证据和生理学！

呼气末正压(PEEP)是危重症患者的基础治疗方法,对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)有良好的疗效。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，呼气末正压(PEEP)可防止呼气时的肺泡塌陷，并抵消表面活性剂损伤、肺泡过度充气和压力叠加导致的表面张力增加。这些机制有助于减少肺内分流。此外，通过呼气末正压维持的肺泡补充可能转化为更高的呼气末肺容量(EELV)，这往往导致更好的呼吸系统(CRS)顺应性，从而降低驱动压力(DP)，这两者与更高的生存率相关。此外，肺泡稳定可防止肺内复张/不复张(即肺损伤)和施加的机械应力和炎症(即生物创伤)，并减少通气不均一性。呼气末正压的优点应与潜在的缺点相平衡，即心排血量减少、肺血管阻力和肺泡死腔增加以及局部过度膨胀的风险。

有关呼气末正压滴定推荐

目前关于中度或重度ARDS的指南建议使用较高的呼气末正压，而不是较低的呼气末正压。这一建议是基于对个别患者数据的荟萃分析。此外，肺安全的一项后续辅助分析报告称，呼气末正压升高与生存率提高相关。

我们如何设置 PEEP

我们提出依赖生理因素的 PEEP 滴定策略，该策略在我们的中心得到应用。这篇基于意见的社论基于我们对循证医学文献和临床经验的解释，不假设详尽无遗或优于其他策略。对于中度和重度 ARDS，指南推荐更高的 PEEP 水平，但未指定绝对值，更重要的是，应用什么方法。因此，对于中度或重度 ARDS 患者，如果血流动力学条件允许，我们通常旨在通过密切监测个体反应并关注两个主要目标：驱动压力和氧合来提高 PEEP 水平（ 图1）。

驱动压

CRS与“婴儿肺”的大小成正比；因此，作为 EELV 的很好的代表（尽管可能受其他因素的影响，例如胸壁顺应性），CRS 往往会随着复张而增加，但一旦过度充气开始就会再次下降。因此，CRS 的变化是 PEEP 滴定关键因素。在相同的潮气量 (VT) 下，CRS 的任何变化都会反映在驱动压力 (DP) 上，或者如果使用压力控制，则相同 DP 的 VT 会增加。我们提高 PEEP 水平，旨在观察相同 VT 下 DP 的降低，这可能表明肺复张（不一定是完全开放的肺）。为了促进这一过程，我们可以在增加 PEEP 之前使用适度的肺复张操作 (RM)（例如，40 cmH2O 持续 20 秒）。RM（而不是纠正低氧血症）可能作为一种诊断工具（诊断 RM）来探索肺复张的潜力，导致与无反应者相比，有反应者的 PEEP 水平增加。同时，如果当 PEEP 增加时 CRS 降低，表明过度膨胀，我们会降低 PEEP 或 VT（如果在 CO2 消除和呼吸频率方面可行). 对于安全平台压力 (Pplat)，一种标准（即 30cmH2O）并不适合所有情况，比如过度膨胀问题，我们会降低 Pplat 安全阈值。

氧合

我们总是验证对气体交换的反应，主要是在恒定吸气 FiO2 下 PaO2 增加，PaCO2 恒定或降低。尽管 PaO2/FiO2 不能很好地代表肺泡复张，但据报道，对增加 PEEP 并改善氧合有反应的患者死亡风险降低。因此，我们更愿意将 PEEP 和 FiO2 设置分开。随着 PEEP 水平提高，患者并不总是表现出氧合改善。在这种情况下，一种策略要求同时增加PEEP及FiO2,或建议进一步增加 PEEP 并结合 FiO2。最后，PEEP 增加后，PaCO2 水平增加，直到过度膨胀风险警报。最近，更频繁的是，我们正在利用床边电阻抗断层扫描 (EIT) 来证实我们的 PEEP 滴定程序。我们提出了两步策略。首先，我们执行诊断 RM 以评估肺复张的潜力。其次，我们以小幅度（例如2cmH2O）增加 PEEP 水平，直到根据呼气末肺阻抗信号足以维持 EELV 稳定性。这种方法导致动脉氧合的改善和 DP的降低，并提供关于肺泡过度膨胀和塌陷之间平衡的区域信息。我们通常将食管压力的测量限制在选定临床条件（图 1）。

关于使用更高 PEEP 水平的争议

所描述的方法似乎与最近的文献报道矛盾，即根据 CRS，接受 RM 后进行递减 PEEP 试验的患者死亡率增加。然而，我们认为这项研究并没有否定较高 PEEP 水平与较低 DP 相关的概念，因为结合较高PEP可能导致较高死亡率，例如高达 60 cmH2O 的积极 RM（减少到50% 加入后 50 cmH2O）并持续几分钟，这需要重要的液体扩张、神经肌肉阻滞剂以及 PEEP 滴定后执行的额外RM。此外，将 PEEP 设置为比最佳 CRS 高出 2cmH2O 的决定可能导致非依赖性肺的区域过度膨胀。

未来展望和结论

众所周知，高 PEEP 水平并不适合所有人；因此，诸如低炎症和高炎症 ARDS 表型对 PEEP 的不同反应以及实用人群，新的概念的引入及研究其结果令人鼓舞。同时，我们为中度或重度 ARDS 患者设定了 PEEP 水平，旨在应对全肺复张的挑战，根据递增PEEP 步骤（可能穿插着短的 RM）进行适度的合理复张，并寻求功能和生理读数的改进，例如 CRS、气体交换和 EIT。