现代战场上外科医生应该如何部署？

原文|Naumann 编译|David

自从1,500年前中国道教炼金术士发现了他们所说的“火药”以来，火药爆炸效能的改进导致出现了破坏力越来越强的武器。与此同时，伤员医疗救治方面的进步也取得了“断断续续”的进展，尽管如此，爆炸伤生物学特点在几千年的战争中并没有改变，早期死亡的主要原因仍然是颅脑损伤和大出血，且即使有最佳的伤后救治，其中许多人仍然无法存活。而且，战争的方方面面都受到资源的限制，战伤救治也不例外。如果要达到更可靠、可实现和可持续的目的，必须在更大的行动框架内为野战外科设施进行更加科学合理的时空部署。在前线地区部署机动外科团队为重伤者提供明确的外科治疗，这是在第二次世界大战中引入的一种有效手段。Michael DeBakey指出，在受伤后1小时内进行手术是“非常有利的”。目前有人提议，应该在战场范围内大力推进手术能力--越向前越好。然而，过分强调时效救治，可能有些片面，可能会忽视其他重要的考虑因素。归根结底，我们都想要为伤员带来最好的救治效果，但这需要多层面的思考和计划来实现。在这里，我们将参考手术病人救护路径来讨论战场手术的关键考虑因素。这些注意事项以“5W”的方式进行了总结。我们讨论“who”是我们的病人；“需要what”资源和能力；“when”我们应该针对战斗伤员进行手术”；“外科医生应该根据地形、环境、气候和战争类型被安排在“where”；以及最后“why”这些考虑在战斗伤员救护中如此重要。

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who--我们的病人是谁？

为了讨论的目的，我们的病人是那些在战斗创伤后需要手术的人，这些手术可能是紧急手术或确定性手术，也可能是损害控制手术(DCS)。描述哪些病人需要前者或后者很重要，因为这与他们的后送途径和资源需求有直接关系。根据北约原则，军队卫勤保障被划分为从第1级救治阶梯到第4级救治阶梯的递进式保障能力模式，Role1是最接近伤员发生点的救治阶梯，包括提供即时急救、救生措施和伤员分诊等能力。Role2通常是外科团队出现的第一个点，提供先进的复苏、血液产品和损伤控制手术。Role3(主要包括战斗支援医院或野战医院)通常距离战现场更远，但有更多的治疗伤员的能力，除了所有Role2救治机构的能力外，还有额外的设施、人员和资源。为了确定哪些患者可以安全地后送到更成熟的设施(即Role3救治机构设施)，以及哪些DCS更接近伤点(即Role2救治机构设施)，对患者进行早期准确的分诊是至关重要的。这在快节奏作战行动或大批量伤员发生的情况下尤为重要。因此，任何时间和地点(包括敌军威胁)的危重伤员数量是明智部署外科设施的一个重要因素，因为有限且宝贵的战场外科医疗资源应该集中在危重伤员身上。在冲突期间确定谁有资格接受手术治疗也很重要，因为这直接影响到手术设施的资源需求和位置。这是由医疗适宜性风险评估矩阵和对任务要求的认识决定的，并遵守相应的法律和道德要求。这一点尤其重要，因为现代战争通常是“跨国联合作战”联军编队很可能与友好东道国结成伙伴关系，并与之协调或接近合作伙伴。东道国的战斗人员和执法部门人员很可能也希望寻求联军救护，他们的地方民众不可避免地也会有人道主义医疗需求。在维持强大的战斗支援救护能力与满足迫切需要人群的医疗资源保障之间取得平衡是具有挑战性的。指挥官在确定外科设施的位置时必须考虑这些因素。

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what--我们有哪些资源，应该如何利用这些资源？

Role3救治机构是战场上重伤伤员可以使用的最好的军事救治设施。Role3救治机构基本涵盖较为全面的外科学科，并能够执行最终手术以及DCS。具有获得先进的医学影像、血液产品和重症监护等方面能力。Role2救治机构的资源较少，但仍有能力进行损伤控制复苏和手术。Role2救治机构是可扩展的，它们的主要优势是灵活性、可操作性，以及从战现场到DCS的预期后送时间更短。考虑到一名重伤患者被认为在床位可观、设备齐全的中心接受治疗会有更好的预后结果，我们的愿望(但不是绝对规则)是在可行的情况下，所有伤病员都在Role3救治机构接受治疗，例外的是那些在到达Role3救治机构之前就会死于战斗或非战斗伤害的患者，Role2救治机构的存在是为了减轻这一考虑。在阿富汗冲突中，Role2救治机构和Role3救治机构的可用性存在地区差异，在赫尔曼德省，后送伤员绕过Role2救治机构而直接前往堡垒营地的Role3救治机构设施是司空见惯的，那里的资源和设施更容易获得，不太可能发生因多名重伤人员的救治要求而出现医疗资源紧缺。如何在受伤点对伤员进行早期分类，这给前线医疗机构提出了一个有趣的难题。如在R2前沿手术设施附近可能只有一名需要接受紧急手术而非损伤控制手术的战斗伤员换句话说，他们可以安全地被后送到具有更多资源和能力的R3设施，从而有效地绕过R2设施。如果R2医疗机构已经准备好并能够进行手术，然后再行后送伤员，他们应该这样做还是应该允许继续跨级后送？如果在这种情况下伤员经常绕过R2，使医疗队无法执行响应外科处置，那么多余的R2应该转移别的地方。因此，R2和R3设施之间的动态关系应由指挥官持续监控，以便在这种情况下制定医疗计划。如果病人能够从中受益，那么将他们从更高标准的救护中转移出来是不道德和不明智的，或者确实不必要地占用了一个有价值的前线救治设施床位，从而使其他人无法获得时间紧迫的救命干预措施。由于R2的主要区别是机动性，必须非常小心地保持这一优势。如果外科医生被部署到R3设施，那么可能会有一个更大的救治团队，从而有更多的机会进行案例讨论。与R2同行相比，这些医务人员很可能会感受到更多团队支持，也不会那么孤立。在一个更广泛的团队中行动的优势在于可能是增加可持续性、更丰富的体验、以及更多数量的患者人群和共享案例。因此，在部署期间，有一个观点是在R2和R3设施间轮换手术团队，以平衡双方救治体验。这对每次部署所需的外科医生数量以及将他们运送到战场所需的资源有明显的影响。此外，当考虑在不同救治阶梯设施间轮换外科医生时，要考虑到他们对于作战部队的敏捷性和适宜性，这一点也是非常重要的。鉴于外科医疗培训所需要长达数年的时间，外科医生可能比他们的战友们年龄更大，身体状况更不理想，且外科手术有效性会随着身体疲劳和行动环境而恶化，指挥官在设计部署救治机构和轮换模式时应该考虑到这一点。当外科医生被部署到前方救治机构时，他们也面临着专业技能退化的风险——这一因素可能会对从战区返回后的临床医疗活动产生潜在影响。军事伤害的特点是高致命性和早期致死性，在这里，必须要承认受过高度训练并有能力进行战斗伤员救护的非医学培训人员的重要贡献。在这种情况下，前沿外科手术的作用可能会降低。如果在最初的创伤中幸存下来的伤员能够通过非手术救生干预措施稳定下来，并被非医务人员后送到离战现场更远的地方，那么救治能力更强、资源更多的外科设施可能会被部署在距离自己的部队前线(FLOT)更远的地方。如前所述，这种情况在阿富汗最近的经历中很常见，在撤离过程中，病人经常在接受高质量的战术战伤救护和损害控制复苏后被直接后送到R3设施，而不是保持在R2手术救护的战现场附近。

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when--我们应该在什么时候为战斗伤员实施手术？

Kotwal和他的同事报告了时任美国国防部长罗伯特·盖茨(Robert Gates)在2009年6月实施的“黄金小时”命令前后的战斗伤亡数据，该命令要求部队重伤人员应在授权后送后1小时内运送到治疗设施。他们报告说，在授权后，战斗死亡率和阵亡率有所下降，但伤死率率并没有显著的增加。他们对这些数据的解释是，黄金小时政策提高了存活率。这些发现表明，如果战斗伤员不能在短时间(即1小时)内到达R3设施，那么在更接近受伤点的R2设施进行手术是合理的。将救治时效划分为黄金小时以内或之外的特定1小时限制过于简单化。有证据表明，躯干严重受伤的创伤患者在受伤后< 15分钟被送往医院时的死亡率低于那些在15至30分钟到达医院的患者，这支持了一个更具生物学直觉的假设，即早期手术具有持续的生存优势(即越早越好)。早期手术可能会提高那些受伤最严重、死亡率最高伤员的存活率。因此，在院前急救和分诊时，必须考虑对这些风险的评估。研究发现，可能从快速早期手术干预中受益的伤病员包括脑损伤、穿透性创伤(尤其是休克时)以及躯干创伤和低血压。将此类患者快速分类并转移到R2医疗机构进行损伤控制复苏治疗可能会提高生存率，因此，部队前线的医务人员和非医务人员必须能够确定哪些伤病员符合这个条件。如果情况允许，没有这种损伤的患者可能更适合花费更长时间直接转移到R3。同样重要的是要注意分诊是动态的，一些临床情况(如气道阻塞和头部损伤)会随着时间的推移而演变，因此必须定期反复评估。在讨论从受伤发生到接受外科手术的救治时效时，另一个重要的考虑因素是运送伤员的速度。空中后送(例如直升机)通常比地面运输更快，但取决于空运后送装备的可用性和运输的相对安全性。在最近的阿富汗冲突中，阿富汗拥有空中优势和可及性，因此在某些情况下，伤员可以迅速转移到更高的救治阶梯，如R3设施，这同时也减少了对同一地区多个R2设施的需求。然而，如果空中后送装备不足，或者存在来自敌方空中武器装备或便携式防空系统的持久威胁，这种伤员后送模式就不一定成立。在这种情况下，较慢的地面后送可能是必要的，缩小后送的时间范围，并需要更近的手术设施。总之，在规划伤员后送时，统筹考虑。

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where--外科医生应该在哪里？

在决定手术设施的位置和性质时，必须考虑地形、环境和气候。Dubost和他的同事比较了城市作战和沙漠作战(马里和中非共和国)两项同时进行的军事行动，发现二者的受伤和救治模式不同，他们强调，外科设施不能有“一刀切”的设计--这是对军事学说的挑战。显然，需要更高机动性和更加灵活性的医疗救治设施，以及包括帐篷设施，或坚固建筑物设施，都可能发挥一定作用。要提高设施的灵活性，需要在保持能力的同时减轻资源的重量和体积。使用设备的模块化概念可以提供战场适应性。目前，指挥官可以使用特别方法增加外科R2和R3单元，以帮助在特定情况下提供最佳资产。这需要对外科救护概念有深刻的理解。战争的类型可能会对外科设施的性质和要求产生重要影响。对等(或近对等)战争与非对称战争有很大不同，每种战争都需要了解潜在威胁和地理空间，而不是过于简单化。卫勤筹划需要了解从冲突开始到全面冲突的全过程发展情况。例如，有一些证据表明，现代非对称战争在冲突的初始阶段通常需要多个较小规模的外科设施，随着战场保障系统的成熟，这些设施可以被较大的R3设施所取代。对等冲突的特殊要求是不确定的，因为美军在近75年来没有经历过这样的冲突；不可否认，从最近不对称冲突中吸取的教训很可能只会有相对局限甚至不合理的参考价值。在对等军事冲突中，由于行动自由的限制，敌军部队的有效威胁可能会限制外科手术的能力。缓解因素之一是如果冲突双方都是日内瓦公约的签字国，这可能会允许外科设施利用其受保护的地位位于靠近部队前线的地方，但有一项谅解，即此类设施将在互惠安排下对待友军和敌军俘虏。然而，在现代，非国家或第三方叛乱分子可能会使坚持日内瓦公约变得复杂，这可能会加剧双方冲突。
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why--为什么要考虑这些因素？

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战伤救治的主要目标是为那些具有潜在存活损伤的人提供最佳的救生治疗措施，包括减轻出血的策略、气道优化管理和提供快速紧急手术。在这种情况下，手术能力必须放在最合适的时间和地理位置，并配备必要的资源，为战斗伤员提供最佳的手术救治。这需要一个多层面的方法来考虑所有相关因素。这些考虑是任何军事部署任务的组成部分(不是补充)。我们认为，简单或单纯地将手术资产推向战场前方，而不考虑可能优化我们部队救护的所有其他因素，是不够的。这种没有充分考虑现代战争中复杂的地理空间、战术或态势方面的一维思考方法，也没有充分解决战场资源和人员限制。相反，我们建议指挥官应考虑他们的病人是谁(包括潜在的敌人和东道国国民)，有哪些设施可用，其中哪些应用于哪些病人，以及考虑到战争和敌人类型以及运输方式、后送时间等细节。我们认为，受伤的军人应该得到最高级别的治疗，他们可以在可持续的、持久的作战计划的背景下被后送到最高级别的救治阶梯。这将优化生存，减少医疗后送的连续步骤，并保护远期设施的资源。应当为那些需要时间紧迫的救生干预的战斗损伤保留前线救治设施。战场医疗资源部署定位需要考虑医疗和非医疗人员培训的性质、冲突和敌人以及战场上的行动自由。‍

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