成人重症患者经鼻肠管喂养的护理实践总结摘要

       重症患者在肠内营养喂养过程中容易出现胃肠道不耐受，严重者会导致吸入性肺炎发生。实践表明，改变喂养途径，通过鼻肠管实施幽门后喂养，能够降低喂养不耐受发生率。诸多共识或专家提及并推荐胃排空障碍患者使用胃动力药物效果不佳或有明显腹胀、大量胃残留、呕吐时应给予幽门后喂养，可降低呼吸机相关性肺炎的发生，同时满足所需热量及各种营养素的供应。

     刘芳等针对重症患者经鼻肠管喂养护理的相关证据，进行了总结。系统检索了14个国内外数据库，共筛选出24篇文献，其中，2篇指南来源于美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会、欧洲肠外肠内营养学会，3篇专家共识，1篇系统评价，4篇证据总结，10篇RCT研究，3篇类实验研究，1篇诊断性试验研究。总结出24条证据，包括10个方面内容，即鼻肠管置入指征、导管材质、置入体位、置入方式、确认方法、喂养方法、固定、不耐受、导管堵塞、留置时限等。具体如下：

（一）置入指征

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不耐受经鼻胃管喂养且应用促胃肠动力药效果不佳的患者，建议放置鼻肠管经幽门后喂养。（A级推荐）

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存在高误吸风险患者，考虑行鼻肠管置入经幽门后喂养（多采用空肠置管）。（A级推荐）

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神经疾病患者胃肠动力不全（胃残余量＞100 ml），超过24h未改善时建议改为鼻肠管喂养。（A级推荐）

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对经胃喂养不耐受且使用促胃动力剂24～48 h后仍然存在（胃残留量＞500 ml）、胃瘫或有高误吸风险患者，采用鼻肠管置入。（B级推荐）

（二）导管材质

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推荐采用不透光、X线下可全程显影的聚氨酯材料，管头端具有记忆螺旋且带有导丝的鼻肠管。（B级推荐）

（三）置入体位

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首先抬高床头30°，头后仰位将鼻肠管置入胃内；再取右侧45°卧位，降低床头为水平位，手动旋转呈螺旋动作将鼻肠管通过幽门口；小量注气、注液法置入空肠管消耗时间最短。（B级推荐）

（四）置入方法

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常用方法：胃内注气盲插法、经X线透视引导法、内镜下引导法、异物钳置管法、导丝置管法、经胃镜活检孔置管法以及电磁导航定位法。（A级推荐）

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重症患者建议盲法留置鼻肠管，推荐使用带导丝的鼻肠管且操作过程中保持螺旋式间歇推进法进行置管。（B级推荐）

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提高盲插鼻肠管置入成功率的方法：

①鼻肠管注水法；

②鼻肠管注气+右侧卧位法；

③被动等待法联合应用胃肠动力给药法；

④鼻肠管双导丝法等。

（A级推荐）

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盲插置管失败或置管困难患者，建议在内镜引导下放置；对无法耐受内镜引导置管的患者，可选择超声、X线引导或电磁引导下放置鼻肠管。（A级推荐）

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使用促胃动力药如红霉素、甲氧氯普胺或多潘立酮结合胃内注气法可有效提高幽门后置管的成功率。（A级推荐）

（五）导管位置确认

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鼻肠管定位可依靠影像学或内镜，确定鼻肠管远端位置。（A级推荐）

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不推荐采用听诊法、抽吸液体进行pH试纸鉴定法进行导管位置的确认。（B级推荐）

（六）喂养方法

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经鼻肠管喂养时，起始浓度为5%，速度20～30 ml/h，用量200～500ml/d，用营养泵控制总量和滴速，根据患者耐受情况循序渐进，浓度从低到高、用量由少到多、速度由慢到快，3～5 d增至患者所需营养量。（B级推荐）

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小肠喂养：20 ml/h开始，每4小时增加10 ml/h达到目标。不建议进行空肠管饲营养胃残留的观察。（B级推荐）

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每次喂食和药物灌注后应冲洗导管。只有液态或完全溶解的药物，可通过鼻肠管灌注，每次中断输注或给药前后，需要20～30 ml温水冲洗管道每4小时1次。（B级推荐）

（七）管路固定

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每24小时更换1次鼻部固定物，每班检查鼻腔、面部皮肤情况。（B级推荐）

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改良鼻肠管固定法可有效降低鼻肠管的脱管率、移位率，减少患者再次置管的痛苦。方法：鼻翼处进行第1条胶布Y形固定；第2条胶布直接纵向粘贴在一侧面颊处，鼻肠管穿过细胶管中央；同侧耳后紧贴耳垂下方使用第3条胶布“Ώ”形固定。（B级推荐）

（八）胃肠道不耐受

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每日监测患者肠内营养支持的耐受性，如腹痛、腹胀、腹泻、反流和呕吐，肠鸣音活动减弱等情况。（B级推荐）

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危重症患者胃残留量需＜500 ml。（B级推荐）

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神经疾病患者胃肠动力不全（胃残留量＞100 ml）时，加用胃动力药物，每4小时监测1次胃潴留，24 h仍不能改善需给予鼻肠管应用。（B级推荐）

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经鼻肠管幽门后喂养的患者出现胃潴留时，可经胃管进行胃肠减压继续肠内营养。（B级推荐）

（九）导管堵塞

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鼻肠管堵塞可采用5 ml注射器进行再通：即5 ml注射器抽取5％碳酸氢钠连接三通，三通另一开口连接20 ml空注射器，抽吸空气-关闭三通，可重复2～3次，管内产生负压，三通管接碳酸氢钠一端利用负压使碳酸氢钠吸进鼻肠管，浸泡0.5～1 h后检查是否通畅。（B级推荐）

（十）留置时限

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鼻肠管放置时间越长，并发症风险越大，推荐4周或更少时间进行更换。（B级推荐）

     成人重症患者鼻肠管喂养临床实践总结为重症护理人员提供了综合性指导方案，为临床较好的实践提供了依据，从而更好地服务患者。

      版权归属中华现代护理杂志，原版详见中华现代护理杂志所发表内容，对原作者刘芳、龚立超、魏京旭、余萌、孙蕊、赵洁、王晓英等专家老师们表示感谢！

（河南宏力医院 程俊萍整理）